Какво ще научите
Този модул ще ви научи защо тестисите ви се смаляват при ТЗТ, какво представлява ХКГ и как предотвратява това, конкретния дозов протокол за поддържане на тестисите, как ТЗТ влияе на фертилитета ви, възможностите за запазване на способността да имате деца докато приемате тестостерон и къде се вписва енкломифенът като алтернатива.
Защо това е важно
Повечето мъже, които започват ТЗТ, знаят, че тя повишава тестостерона. Това, което много от тях не осъзнават, е, че въвеждането на екзогенен тестостерон спира хормоналната сигнализация, която поддържа тестисите ви функциониращи. Без тази сигнализация тестисите спират да произвеждат тестостерон ендогенно, спират да произвеждат сперматозоиди и физически се смаляват.
За някои мъже смаляването на тестисите не е проблем. Те не се интересуват от размера на тестисите и са приключили с раждането на деца. За други мъже това е сериозно притеснение. Те искат да запазят фертилитета си за бъдещо семейно планиране, или са притеснени от физическата промяна, или и двете.
Добрата новина е, че поддържането на тестисите е лесно с правилния протокол. ХКГ (човешки хорионгонадотропин) се използва заедно с ТЗТ от десетилетия за запазване както на размера на тестисите, така и на сперматогенезата. Изследванията са солидни. Протоколите са добре установени. Но трябва да разберете как действа и дали наистина имате нужда от него.
Не всеки мъж на ТЗТ се нуждае от ХКГ. Това е важно разграничение. Този модул ще ви помогне да определите дали той принадлежи към вашия протокол и, ако да, как точно да го използвате.
Как действа
Оста ХПГ и защо тестисите се смаляват
Мозъкът ви контролира производството на тестостерон чрез оста хипоталамус-хипофиза-гонади (ХПГ). Ето веригата:
1. Хипоталамусът
освобождава ГнРХ (гонадотропин-освобождаващ хормон)
2. Хипофизната жлеза
отговаря, като освобождава ЛХ (лутеинизиращ хормон) и ФСХ (фоликулостимулиращ хормон)
3. ЛХ
сигнализира на клетките на Лайдиг в тестисите да произвеждат тестостерон
4. ФСХ
сигнализира на клетките на Сертоли в тестисите да поддържат сперматогенезата
Когато инжектирате екзогенен тестостерон, хипоталамусът ви открива повишените нива и намалява отделянето на ГнРХ. По-малко ГнРХ означава по-малко ЛХ и ФСХ от хипофизата. По-малко ЛХ означава, че клетките на Лайдиг спират да произвеждат тестостерон ендогенно. По-малко ФСХ означава, че клетките на Сертоли спират да поддържат производството на сперматозоиди.
Без стимулация от ЛХ клетките на Лайдиг атрофират. Без стимулация от ФСХ семенните каналчета (където се произвеждат сперматозоидите) намаляват активността си. Тестисите физически се смаляват, защото клетките, които съставляват по-голямата част от обема им, вече не са активни. Повечето мъже на ТЗТ без ХКГ изпитват 20% до 40% намаление на обема на тестисите за 6 до 12 месеца.
Как действа ХКГ
ХКГ (човешки хорионгонадотропин) е структурно подобен на ЛХ. Той се свързва със същите рецептори на клетките на Лайдиг, както ЛХ. Когато инжектирате ХКГ, той имитира сигнализацията на ЛХ и казва на клетките на Лайдиг да продължат да произвеждат тестостерон и да останат активни.
Това изпълнява две критични функции:
Поддържа интратестикуларния тестостерон (ИТТ).
Основополагащо проучване на Coviello и сътр. установява, че при мъже на ТЗТ интратестикуларният тестостерон спада с 94% без суплементация с ХКГ. Но при мъже, които получават 250 IU ХКГ подкожно през ден заедно с ТЗТ, интратестикуларният тестостерон спада само със 7%. Мъжете, които получават 500 IU през ден, всъщност наблюдават повишаване на интратестикуларния тестостерон с 26% над изходното ниво.
Интратестикуларният тестостерон е критичен за сперматогенезата. Производството на сперматозоиди изисква изключително високи локални концентрации на тестостерон вътре в тестисите (50 до 100 пъти по-високи от серумните нива). Когато ИТТ спадне с 94%, производството на сперматозоиди практически спира.
Предотвратява тестикуларна атрофия.
Като поддържа клетките на Лайдиг активни, ХКГ запазва обема на тестисите. Мъжете на ТЗТ с едновременен прием на ХКГ съобщават за минимално до никакво смаляване на тестисите в сравнение с тези без него.
ХКГ и сперматогенеза
Проучване на Hsieh и сътр. демонстрира, че едновременното приложение на ХКГ с ТЗТ запазва сперматогенезата и следователно потенциално фертилитета. Проучването потвърждава, че ниски дози ХКГ изглежда поддържат семенните параметри при хипогонадни мъже на тестостерон-заместителна терапия.
Въпреки това, ХКГ сам по себе си не замества напълно сигнализацията на ФСХ. За пълно запазване на фертилитета някои мъже може да се нуждаят както от ХКГ (за заместване на ЛХ), така и от ФСХ или агент, който стимулира производството на ФСХ. За повечето практически цели в общността на ТЗТ, ХКГ сам по себе си осигурява достатъчно запазване на фертилитета за мъже, които искат да запазят тази възможност отворена.
Какво да очаквате
Без ХКГ
Месеци 1 до 3:
ЛХ и ФСХ спадат до почти неоткриваеми нива. Производството на тестостерон в тестисите рязко намалява. Може да забележите, че тестисите ви се усещат леко по-меки или по-малки.
Месеци 3 до 6:
Обемът на тестисите продължава да намалява. Повечето мъже забелязват промяната до този момент. Тестисите може да се усещат около 20% до 30% по-малки от изходното ниво.
Месеци 6 до 12:
Атрофията се стабилизира. Максималното смаляване обикновено настъпва в рамките на първата година. Броят на сперматозоидите спада до много ниски или нулеви стойности при повечето мъже. Азооспермия (нулев брой сперматозоиди) е често срещана след 6 до 12 месеца ТЗТ без ХКГ.
Обратимост:
Функцията на тестисите обикновено е възстановима след спиране на ТЗТ, но възстановяването отнема време. Някои проучвания показват връщане на сперматогенезата 6 до 12 месеца след преустановяване на ТЗТ, въпреки че пълното възстановяване може да отнеме до 24 месеца и не е гарантирано при всички мъже.
С HCG (250 до 500 IU, 2 до 3 пъти седмично)
Месеци 1 до 3:
LH и FSH все още спадат (HCG не предотвратява потискането на хипофизата), но тестисите остават стимулирани от HCG. Тестикуларният обем остава близо до изходното ниво. Интратестикуларният тестостерон остава адекватен за сперматогенеза.
Месеци 3 до 6:
Тестисите запазват размера си. Производството на сперма продължава, макар и потенциално на по-ниски нива в сравнение с изходното ниво преди ТЗТ.
Месеци 6+:
Поддържането на тестисите продължава, докато се прилага HCG. Мъже, които са били на ТЗТ с HCG в продължение на години, съобщават за стабилен тестикуларен размер и запазен фертилитет.
Какво показват изследванията
Проучването на Coviello от 2005 г. е основополагащото изследване за употребата на HCG при ТЗТ. При евгонадни мъже, получавали екзогенен тестостерон, интратестикуларният тестостерон спада с 94%. Но добавянето на 250 IU HCG през ден поддържа интратестикуларния тестостерон в рамките на 7% от изходното ниво, а 500 IU през ден го повишава с 26% над изходното ниво. Това проучване установява зависимостта доза-отговор за HCG при поддържане на интратестикуларния тестостерон.
Последващо проучване на Hsieh и сътр. (2013) потвърждава, че едновременното приложение на интрамускулен HCG запазва сперматогенезата при мъже, подложени на тестостерон-заместителна терапия. Това предоставя клинични доказателства, че HCG не само поддържа тестикуларния размер, но и запазва действителната репродуктивна функция.
Изследване на запазването на фертилитета при хипогонадни пациенти преглежда наличните възможности и заключава, че HCG остава основният инструмент за поддържане на фертилитета по време на ТЗТ. Авторите отбелязват, че за мъже, които желаят фертилитет, докато са на ТЗТ, 500 IU HCG, прилагани 2 до 3 пъти седмично, са достатъчни за поддържане на интратестикуларен тестостерон на нива, които поддържат сперматогенезата.
За мъже, които вече са развили азооспермия на ТЗТ, изследванията показват, че HCG в комбинация с FSH (или кломифен за стимулиране на ендогенния FSH) може да възстанови сперматогенезата в повечето случаи, въпреки че времето за възстановяване варира от 3 до 12 месеца.
Митове срещу реалност
Мит: ТЗТ унищожава завинаги фертилитета ви
Реалност:
За повечето мъже фертилитетът е възстановим след спиране на ТЗТ, въпреки че възстановяването отнема месеци до години. Добавянето на HCG по време на ТЗТ поддържа фертилитетния потенциал през цялото лечение. Редките изключения са мъже, които са били на високи дози тестостерон или анаболни стероиди за много дълги периоди без никаква гонадотропинова подкрепа.
Мит: Имате нужда от HCG, ако сте на ТЗТ
Реалност:
HCG е необходим само ако искате да поддържате тестикуларен размер, да запазите фертилитета или да поддържате интратестикуларен тестостерон по други причини (някои мъже съобщават, че се чувстват по-добре с HCG поради поддържания ИТТ). Ако сте приключили с раждането на деца и размерът на тестисите не ви притеснява, HCG е опционален.
Мит: HCG е същото като тестостерона
Реалност:
HCG не осигурява директно тестостерон. Той стимулира собствените ви клетки на Лайдиг да произвеждат тестостерон. Това е коренно различен механизъм от инжектирането на тестостерон. HCG поддържа вътрешната тестикуларна функция, вместо да я замества.
Мит: По-високите дози HCG са по-добри
Реалност:
Изследванията показват, че 250 IU през ден са достатъчни за поддържане на интратестикуларния тестостерон в рамките на 7% от изходното ниво. Увеличаването до 500 IU на инжекция е разумно за мъже, които искат допълнителен марж. Дози над 1000 IU на инжекция не осигуряват пропорционално повече полза и могат да причинят скокове на естрадиол и десенсибилизация на LH рецепторите.
Мит: Ако сте били на ТЗТ от години без HCG, твърде късно е да започнете
Реалност:
Започването на HCG реактивира клетките на Лайдиг дори след продължително потискане. Възстановяването може да отнеме повече време, отколкото ако HCG беше използван от самото начало, но тестисите не са трайно инактивирани от LH супресия в повечето случаи.
Как да приложите това
Протоколът с HCG
Стандартна поддържаща доза:
250 IU подкожна инжекция, 2 до 3 пъти седмично. Това поддържа интратестикуларния тестостерон близо до изходното ниво и запазва тестикуларния размер.
По-висока поддържаща доза:
500 IU подкожна инжекция, 2 пъти седмично. Това осигурява допълнителен марж за запазване на фертилитета и е подходящо за мъже, които активно се опитват да заченат или които искат максимална подкрепа на интратестикуларния тестостерон.
Метод на инжектиране:
Подкожно (в коремната мазнина, същото като инжектиране на инсулин). Използвайте инсулинова спринцовка (29 до 31 габарит, 0,5 до 1 mL). Ротирайте местата на инжектиране.
Време на приложение:
Може да се инжектира в същите дни като тестостерона или в редуващи се дни. Някои мъже предпочитат да ги държат на един и същ график за простота.
Съхранение:
HCG трябва да се съхранява в хладилник след разтваряне. Той се разгражда при стайна температура. Използвайте в рамките на 60 дни след разтваряне (проверете указанията на производителя, тъй като някои формулировки имат по-кратки срокове).
Мониторинг:
Не са необходими допълнителни кръвни изследвания специално за HCG извън стандартния ви панел за ТЗТ. Въпреки това, HCG може леко да повиши естрадиола (тъй като стимулира производството на интратестикуларен тестостерон, част от който се ароматизира). Наблюдавайте естрадиола при редовните си изследвания и отбележете всякакви промени след добавяне на HCG.
Кой трябва да използва HCG
Да, силно обмислете HCG, ако:
Искате да имате деца в бъдеще (дори и не веднага)
Свиването на тестисите ви притеснява физически или психологически
Чувствате се по-добре с поддържан интратестикуларен тестостерон (някои мъже съобщават за подобрено настроение и либидо)
Сте под 40 години и не сте взели окончателно решение срещу бъдещи деца
HCG е опционален, ако:
Сигурни сте, че не искате повече деца (вазектомия, партньорката е преминала детеродна възраст и т. н.)
Размерът на тестисите не е проблем за вас
Чувствате се чудесно само на ТЗТ
Решението за запазване на фертилитета
Ако съществува някаква вероятност да желаете биологични деца в бъдеще, обсъдете фертилитета преди започване на ТЗТ или добавете HCG веднага след започването ѝ. Не чакайте, докато поискате да заченете, за да мислите за това. Възстановяването на сперматогенезата след продължителна ТЗТ без HCG е възможно, но непредсказуемо и може да отнеме от 6 до 24 месеца.
Най-добра практика:
Замразете сперма преди започване на ТЗТ, ако фертилитетът е важен за вас. Това е застраховка, независимо дали използвате и HCG. Банкирането на сперма е относително евтино (обикновено между 300 и 1000 долара за събиране и първата година на съхранение) и предоставя гарантиран резервен вариант.
Енкломифен като алтернатива
Енкломифен цитрат е селективен модулатор на естрогенните рецептори (SERM), който блокира естрогенната обратна връзка на ниво хипофиза, карайки организма да увеличи собственото си производство на LH и FSH. За разлика от екзогенния тестостерон, енкломифен възстановява ендогенната хормонална продукция, вместо да я замества.
Изследвания показват, че енкломифен повишава нивата на тестостерон, като същевременно запазва броя на сперматозоидите. В едно проучване мъжете на енкломифен поддържат концентрации на сперматозоиди в нормални граници, докато при мъжете на топикален тестостерон концентрациите падат под 12 милиона/мл. В друго проучване енкломифен повишава броя на сперматозоидите при 100% от участниците на 3 и 6 месеца.
Къде се вписва енкломифенът:
Като алтернатива на ТЗТ за мъже, при които фертилитетът е основен приоритет и нивата на тестостерон са гранични (не са тежко хипогонадни)
Като инструмент за възстановяване при преход от ТЗТ за възстановяване на HPG оста
Като мост към фертилитет за мъже, които са били на ТЗТ и се нуждаят от възстановяване на сперматогенезата
Енкломифенът не предоставя същите субективни ползи като екзогенния тестостерон за много мъже (постигнатите нива на тестостерон често са по-ниски и по-нестабилни). Той не е заместител 1:1 на ТЗТ. Но за специфичната цел за запазване на фертилитета при поддържане на разумни нива на тестостерон, той е легитимна опция.
Как изглежда това на практика
Случай: Младият бъдещ баща
32-годишен мъж започва ТЗТ за потвърден хипогонадизъм (общ тестостерон 220 ng/dL със симптоми). Той и съпругата му планират да започнат опити за второ дете след 2 до 3 години.
Неговият протокол: тестостерон ципионат 150 mg седмично (три инжекции) плюс HCG 250 IU подкожно, 3 пъти седмично. Той също така замразява сперма преди започване като застраховка.
При шестмесечния преглед спермограмата показва брой сперматозоиди от 28 милиона/мл (спад от изходното ниво преди ТЗТ от 65 милиона/мл, но все още в нормалния фертилен диапазон). Размерът на тестисите е непроменен. Най-ниското ниво на тестостерон е 640 ng/dL и той се чувства отлично.
Когато той и съпругата му са готови да заченат, той има множество опции: да продължи текущия протокол (броят на сперматозоидите е адекватен), временно да увеличи HCG или да използва замразената сперма.
Случай: Сценарият за възстановяване
38-годишен мъж е бил на ТЗТ в продължение на 3 години без HCG. Той и новата му партньорка искат деца. Спермограмата му показва азооспермия (нулев брой сперматозоиди).
Неговият лекар добавя HCG в доза 1500 IU три пъти седмично плюс кломифен цитрат 25 mg през ден за стимулиране на FSH. На 3 месеца броят на сперматозоидите все още е нула. На 6 месеца е 5 милиона/мл. На 9 месеца достига 20 милиона/мл. Те зачеват естествено на 11-ия месец.
Възстановяването беше възможно, но отне почти година. Ако беше използвал HCG от самото начало, това нямаше да е необходимо.
Как се свързва това
Тестикуларната функция и фертилитетът се свързват с няколко други модула:
Управление на естрогена (Модул 06-01):
HCG може да повиши естрадиола, тъй като стимулира интратестикуларното производство на тестостерон, част от който се ароматизира. Мъжете, които добавят HCG, трябва да проследяват естрадиола.
Оптимизация на дозата (Модул 05-02):
HCG добавя малко количество ендогенно производство на тестостерон върху екзогенната доза. Някои мъже установяват, че могат леко да намалят дозата на ТЗТ след добавяне на HCG.
Гинекомастия (Модул 06-05):
Повишаването на естрадиола от HCG, макар и обикновено малко, може да допринесе за риска от гинекомастия при податливи мъже.
Първите 90 дни (Модул 05-01):
Ако ще използвате HCG, започнете я заедно с ТЗТ от първия ден. Не чакайте, докато атрофията вече е настъпила.
Често срещани грешки
1. Да чакате, докато поискате деца, за да мислите за фертилитет.
Дотогава може да сте били на ТЗТ в продължение на години с напълно потисната сперматогенеза. Възстановяването е възможно, но бавно и непредвидимо. Обсъдете фертилитета предварително.
1. Използване на прекомерни дози ХГЧ.
Повече не означава по-добре. Дози над 1500 IU на инжекция могат да десенсибилизират LH рецепторите (правейки ХГЧ по-малко ефективен с времето) и да повишат естрадиола ненужно. Придържайте се към 250 до 500 IU на инжекция, 2 до 3 пъти седмично.
1. Неправилно съхранение на ХГЧ.
ХГЧ се разгражда при стайна температура. Разтвореният ХГЧ трябва да се съхранява в хладилник. Използването на разграден ХГЧ означава, че инжектирате неефективно лекарство, докато мислите, че сте защитени.
1. Приемане, че ХГЧ сам гарантира фертилитет.
ХГЧ поддържа интратестикуларния тестостерон и подпомага сперматогенезата, но не гарантира нормален брой сперматозоиди. Периодичният семенен анализ е единственият начин да потвърдите, че произвеждате адекватен брой сперматозоиди.
1. Пропускане на спермобанката.
Ако биологичните деца са важни за вас, замразяването на сперма преди започване на ТЗТ струва сравнително малко и осигурява гарантирана застраховка. ХГЧ е вашият основен инструмент. Замразената сперма е вашият резервен план. И двете заедно ви дават максимална сигурност.
1. Смесване на размера на тестисите с фертилитета.
Малките тестиси не означават автоматично нулев фертилитет, а поддържаният размер на тестисите не гарантира адекватно производство на сперматозоиди. Размерът на тестисите и сперматогенезата корелират, но не са едно и също измерване. Семенният анализ е окончателният тест.
Често задавани въпроси
В: Колко бързо се свиват тестисите при ТЗТ без ХГЧ?
Повечето мъже забелязват промени в рамките на 3 до 6 месеца. Максимална атрофия обикновено настъпва в рамките на 12 месеца. Скоростта варира при отделния индивид.
В: Ще повиши ли ХГЧ нивата на тестостерон твърде много?
ХГЧ добавя скромно количество ендогенно производство на тестостерон (обикновено еквивалент на 50 до 100 ng/dL). За повечето мъже това не повишава нивата опасно високо. Вашият лекар може леко да намали дозата на екзогенния тестостерон, за да компенсира, ако е необходимо.
В: Мога ли да използвам ХГЧ без тестостерон?
Да. Монотерапията с ХГЧ се използва при някои мъже с вторичен хипогонадизъм (проблем на ниво хипофиза, при който LH е нисък). Тя стимулира естественото производство на тестостерон. Въпреки това, постигнатите нива на тестостерон често са по-ниски и по-нестабилни от тези при екзогенен тестостерон. Монотерапията с ХГЧ работи най-добре при лек хипогонадизъм, където е необходимо само скромно повишаване на тестостерона.
В: Как да разбера дали ХГЧ действа?
Ако тестисите ви поддържат размера си, ХГЧ действа за тази цел. Ако искате да потвърдите запазването на фертилитета, поискайте семенен анализ след 3 до 6 месеца на ХГЧ.
В: Енкломифенът по-добър ли е от ХГЧ?
Те действат чрез различни механизми и служат за различни цели. ХГЧ директно стимулира тестисите (имитира LH). Енкломифенът стимулира хипофизата да произвежда повече LH и FSH. За мъже на ТЗТ, които искат да добавят тестикуларна подкрепа, ХГЧ е стандартният инструмент. Енкломифенът е по-подходящ като алтернатива на ТЗТ или помощно средство за възстановяване.
В: Какво се случва, ако спра ХГЧ, но остана на ТЗТ?
Тестисите ви постепенно ще атрофират, тъй като губят стимулацията от ХГЧ. Сперматогенезата ще намалее. Процесът отразява това, което се случва, когато започнете ТЗТ без ХГЧ, само забавено с времето, през което сте използвали ХГЧ.
Основни изводи
1. ТЗТ потиска LH и FSH, причинявайки тестикуларна атрофия и спиране на производството на сперматозоиди при повечето мъже.
1. ХГЧ имитира LH и поддържа клетките на Лайдиг активни. При 250 IU през ден поддържа интратестикуларния тестостерон в рамките на 7% от изходното ниво.
1. Препоръчителният протокол е 250 до 500 IU подкожно, 2 до 3 пъти седмично, започнат едновременно с ТЗТ.
1. Не всеки мъж на ТЗТ се нуждае от ХГЧ. Той е показан основно за запазване на фертилитета и поддържане на тестисите.
1. Ако биологичните деца са в бъдещето ви, замразете сперма преди започване на ТЗТ и използвайте ХГЧ от първия ден.
1. Енкломифенът е жизнеспособна алтернатива или допълнение за запазване на фертилитета, особено като алтернатива на ТЗТ за гранични случаи или като средство за възстановяване.
1. Възстановяването на фертилитета след ТЗТ без ХГЧ е възможно, но може да отнеме 6 до 24 месеца. Преванцията е значително по-лесна от възстановяването.
1. ХГЧ трябва да се съхранява в хладилник след разтваряне и да се използва в рамките на неговия стабилен период, за да остане ефективен.
Литература
1. Coviello AD, et al. "Low-dose human chorionic gonadotropin maintains intratesticular testosterone in normal men with testosterone-induced gonadotropin suppression."
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
. 2005;90(5):2595-2602.
https://pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/15713727/
1. Hsieh TC, et al. "Concomitant intramuscular human chorionic gonadotropin preserves spermatogenesis in men undergoing testosterone replacement therapy."
Journal of Urology
. 2013;189(2):647-650.
https://pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/23260550/
1. Lee JA, Ramasamy R. "Indications for the use of human chorionic gonadotropic hormone for the management of infertility in hypogonadal men."
Translational Andrology and Urology
. 2018;7(Suppl 3): S348-S352.
https://pmc. ncbi. nlm. nih. gov/articles/PMC6087849/
1. Kohn TP, et al. "Preserving fertility in the hypogonadal patient: an update."
Asian Journal of Andrology
. 2015;17(2):215-220.
https://pmc. ncbi. nlm. nih. gov/articles/PMC4378070/
1. Wiehle RD, et al. "Enclomiphene citrate stimulates testosterone production while preventing oligospermia: a randomized phase II clinical trial comparing topical testosterone."
Fertility and Sterility
. 2014;102(3):720-727.
https://pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/25044085/
1. Kaminetsky J, et al. "Пероралният енкломифен цитрат повишава тестостерона и запазва броя на сперматозоидите при затлъстели хипогонадни мъже, за разлика от локалния тестостерон: възстановяване вместо заместване."
BJU International
. 2015;122(2):191-198.
https://pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/26496621/
1. Surampudi P, et al. "Енкломифен цитрат: лечение, което поддържа фертилитета при мъже с вторичен хипогонадизъм."
Expert Review of Endocrinology and Metabolism
. 2019;14(3):157-165.
https://pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/31063005/
1. Crosnoe LE, et al. "Управление на мъжкия фертилитет при хипогонадни пациенти на терапия с тестостероново заместване."
Medicina
. 2024;60(2):326.
https://pmc. ncbi. nlm. nih. gov/articles/PMC10890669/